One difference that is impossible to overlook is healthcare. Some differences are small. For example, in the Netherlands it is common to greet people when you come in to a family practice waiting room, but here that doesn’t happen (which is strange in a way, as Americans are more chatty in other ways). In the United States it is normal to get a call reminding you of your appointment, which is a service that I like.

I also noticed that it took a while to find a primary care doctor who was taking on new patients, and who had appointments available soon (and, new patients have lower priority). I’ve heard a few stories of people who had problems finding a new primary care doctor in the Netherlands, but it seems a little easier, and the waiting times for an appointment are shorter.

The same goes for specialists. Waiting times for specialists are certainly a known problem in the Dutch system, but they seem to bit longer on average here.

Another difference is overall attitude. The system in the US seems to have evolved to the point where patients are considered to be consumers, consumers who want satisfaction. Patients are expected to be more assertive. They are egged on by ads by pharmaceutical companies who urge people to “ask your doctor about X”. Ads by those companies are certainly not unheard of in the Netherlands, but they are much more common here. People also seem to go see a doctor a bit sooner in the US than in the Netherlands.

Of course, the main difference is health insurance. Currently, some 16% of Americans (about 47 million people) are uninsured, and this number goes up every year. They often aren’t insured because they simply can’t afford it. This is a tragedy; in a rich Western country like the US, millions of people run the risk of having very high medical bills if something goes wrong, and then won’t be able to pay for them. It is not uncommon for people to have to declare bankruptcy because of medical bills. What also happens is that people postpone going to the doctor as long as possible, because they know they can’t afford it, causing whatever they have to become a very serious problem.

Let’s compare insurance costs for a minute. In the Netherlands, a basic health insurance package for one person costs of about 90 euro (125 dollars) per month. The items in this package are determined by the government, but you get it from private health insurance companies. Most items in the package are covered 100%, and they include primary care, specialists and hospital visits. Children under 18 ride along on their parents’ insurance, at no extra cost. Health insurance companies are required by law provide this basic insurance for any patient. Age or pre-existing conditions don’t matter. The government provides a pool of money that is used to cover some excess costs for health insurance companies (chronically ill, and the free healthcare for children). This pool is paid out of money that is paid by employers, per employee. Employers pay 6.5% of an employee’s gross income, with a maximum of some 2000 euro per year. If you’re self-employed, it’s 4.5%, with a maxium of 1400 euro per year. The Wikipedia entry on Dutch Healthcare gives a pretty decent overview of the system.

In the United States, the best position to be in is to work at a larger company. Most of these will provide health insurance to their employees. Not all, and noto all employees; about 60% of working people are insured this way. Companies that provide insurance have a contract with a health insurance company. The cost per employee was on average about $4700 for a single employee, and $13,000 to cover the family of an employee. The employee him/herself pays about $65 average per month, and some $275 to cover their family. For a good set of data on employer-provided healthcare, see this 2008 study by the Kaiser Family Foundation (PDF)

For people who have to pay for health insurance all by themselves, the costs varies. It depends on where you live, your age, and your medical history. If you’re young and healthy, and live in, say, North Dakota, you can get an individual plan for $70. If you’re older, have had some serious health problems, and live in New York state, you can easily pay $600 per month. For a family you start at about $275 per month in the cheapest state (and no prior conditions, etc). But on average, is much more, and can easily get up to $1200 per month in a state with a higher cost of living (a cost of living that is more comparable to the Netherlands).

The employer-provided coverage may seem better in the US at first, since it’s a little cheaper for the employee on average. But, it is important to keep several things in mind when making comparisons like this. Only 60% of working people have this insurance; getting health insurance for yourself is much more expensive. Employers have a much higher cost than in the Netherlands. Coverage is much better for the standard Dutch plan. The standard deductible for Dutch health insurance is 155 euro ($225), for US plans it’s much more (up to $2000 for an individual plan, and bringing this number down gets you an even higher premium, obviously). The basic package in the Netherlands will cover most things 100%, insurance in the US will cover basic things 80-90%. So you’ll end up paying a lot more, even if your premium isn’t that high.

There are more differences. Like I mentioned earlier, your medical history is not considered in the Netherlands. In the United States, it will lead to much higher premiums for individual plans, or being refused insurance altogether. I have also heard several stories about people actually being dropped by their insurance. There is no co-pay for most items in the Dutch plans, there usually is in the US, even for something simple like a visit to your primary care doctor. If you lose your job in the US, you will also lose your health insurance. This can lead to very bad situations, e.g. you can’t get to work in a new job because you’re ill, but you can’t get insurance, or can’t afford it, because you don’t have a job. A recent study showed that a lot of people are unwilling to change jobs or start up their own business because they know they’ll lose their health insurance.

In other words, the Dutch system wins out easily. I am not saying that the Dutch system is perfect. It has its flaws, and I am worried about the increasing influence of health insurance companies. But the differences are striking.

Back to my own experiences. I’ve had a hard time getting used to having to get out my wallet when arriving at our family care practice, at the pharmacy, or at the hospital. “People pay for basic medical things here?” I’m also not used to having to worry about whether a doctor will accept your health insurance. Lastly, I was somewhat surprised when they had to get pre-approval from the health insurance company for something as simple (and in my case very necessary) as a colonoscopy. It seems that the health insurance companies have a large role in running the show. That’s strange. If you’re a licensed doctor, you can be expected to know what to do to treat a patient, right? Apparently not according to US health insurance companies. Lastly, when you see the bills, you wonder where all the money goes. The medical staff doesn’t seem to be getting the money.

There is much more to be said about this issue. Currently, the Obama administration and the Democrats are trying to pass a healthcare reform bill. I am pessimistic about the possibility of meaningful reform. It would be sad if it didn’t happen. The health insurance situation in the United States is unworthy of a modern Western state.

Een verschil dat je niet over het hoofd kan zien is de medische zorg. Sommige verschillen zijn klein. Het is in Nederland bijvoorbeeld gewoon om mensen te groeten als je de wachtkamer van je huisarts binnenkomt, maar dat doet men hier niet (wat op zich gek is, want Amerikanen mogen graag een praatje maken). Het is hier ook gewoon dat je gebeld wordt de dag voor je afspraak, wat ik een goede service vindt.

Ik heb ook gemerkt dat het een tijdje duurt voordat je een huisarts vindt die nieuwe patienten aanneemt, en met wie je op korte termijn een afspraak kan maken (nieuwe patienten hebben een lagere prioriteit). Ik heb ook wel verhalen gehoord van mensen die wat moeite hadden met het vinden van een huisarts in Nederland, maar het lijkt makkelijker, en je hoeft niet zo lang te wachten op een afspraak).

Hetzelfde geldt voor specialisten. Wachttijden voor specialisten zijn een bekend probleem in Nederland, maar ze lijken iets langer hier.

Een ander verschil is de houding van de patienten. Het systeem in de VS lijkt geevolueerd te zijn tot een punt waarop patienten als klanten worden gezien, klanten die tevredengesteld willen worden. Het wordt van patienten verwacht dat ze assertief zijn. Ze worden aangespoord door advertenties van pharmaceutische bedrijven, die mensen aanraden om “je dokter naar medicijn X te vragen”. Advertenties van deze bedrijven zie je ook in Nederland, maar ze komen hier veel vaker voor. Mensen lijken ook wat sneller naar de dokter te gaan.

Het grootste verschil is natuurlijk ziekekostenverzekering. Zo’n 16% van de Amerikanen (47 miljoen mensen) is niet verzekerd, en dit aantal wordt elk jaar groter. Ze hebben vaak geen ziektekostenverzekering omdat ze het zich niet kunnen veroorloven. Dit is tragisch; in een welvarend Westers land als de VS lopen miljoenen mensen het risico om torenhoge medische rekeningen gepresenteerd te krijgen, en ze dan niet te kunnen betalen. Het is hier niet ongewoon dat mensen failliet gaan en zich bankroet moeten verklaren vanwege medische kosten. Wat ook gebeurd is dat mensen het naar de dokter gaan zo lang mogelijk uitstellen, omdat ze het niet kunnen betalen, zodat hun medisch probleem ernstig is tegen de tijd dat ze dat uiteindelijk wel doen.

Laten we een vergelijking maken tussen de verzekeringskosten. In Nederland kost het basispakket zo’n 90 euro (125 dollar) per maand. De samenstelling van het basispakket wordt bepaald door de overheid, maar je verzekerd je bij een commerciele verzekeringsmaatschappij. De meeste items in het basispakket zijn 100% vergoed, zoals de huisarts, specialisten, en ziekenhuisbezoek. Kinderen onder 18 jaar zijn gratis meeverzekerd. Verzekeringsmaatschappijen zijn wettelijk verplicht om het basispakket aan iedereen aan te bieden. Leeftijd of medische geschiedenis van de persoon maken niet uit. De overheid maakt geld beschikbaar om het systeem mee te financieren (zoals b.v. de extra kosten die chronisch zieken en de gratis meeverzekerde kinderen met zich meebrengen). Werkgevers dragen 6.5% van het bruto inkomen van een werknemer bij, met een maxium van bijna 2000 euro per jaar. Als je eigen baas bent, is dit 4.5%, met zo’n 1400 euro als maximum. Een redelijk goed overzicht (in het Englels, maar met links naar de overheids websites) is te vinden op deze Wikipedia link

In de VS ben je in de beste situatie als je werkt voor een middelgroot tot groot bedrijf. De meeste van deze bedrijven zorgen voor ziektekostenverzekering voor hun werknemers. Dat doen ze niet allemaal, en niet voor alle werknemers; zo’n 60% van de arbeidsbevolking van de VS is op deze manier verzekerd. Bedrijven die voor ziektekostenverzekering zorgen, hebben een contract met een verzekeringsmaatschappij. Ze betalen gemiddeld ongeveer $4700 for een individuele werknemer, en $13000 voor dekking voor de hele famile van een werknemer. De werknemer zelf betaalt gemiddeld zo’n $65 per maand voor een eigen verzekering, en ongeveer $275 voor een hele familie. Hier is een overzicht van de kosten van ziektekostenverzekering verzorgd door werkgevers in 2008.

Voor mensen die hun ziektekostenverzekering zelf moeten betalen, lopen de kosten uiteen. Het hangt er sterk vanaf waar je woont, hoe oud je bent, en hoe gezond je bent. Als je jong en gezond bent, dan kan je in een staat als North Dakota voor jezelf een ziekekostenverzkering afsluiten voor $70 per maand. Als je ouder bent, gezondheidsproblemen hebt of hebt gehad, en je woont in een ‘duurdere’ staat zoals New York, dan kan het sterk oplopen, tot b.v. $600 per maand. Voor een familie begin je met zo’n $275 per maand in een goedkope staat (en als je geen bestaande problemen hebt). Maar gemiddeld is het veel meer, en het kan oplopen tot zo’n $1200 per maand in een duurdere staat (waar de kosten van het levensonderhoud beter te vergelijken zijn met Nederland).

Op het eerste gezicht lijkt de verzekering die je door je werkgever wordt aangeboden in de VS een situatie die beter is dan in Nederland, omdat het voor de werknemer iets goedkoper is. Maar, je moet rekening houden met een aantal dingen. Slechts 60% van alle werknemers in de VS heeft ziektekostenverzekering via zijn werkgever; je verzekering zelf regelen is veel duurder. Tevens zijn de kosten voor de werkgever veel hoger dan in Nederland. De dekking is veel beter voor Nederlandse ziektenkostenverzekeringen. Het standaard bedrag voor eigen risico in Nederland is 155 euro ($225), in de VS is meestal veel meer (tot zo’n $2000 voor zelf geregelde verzekering, en dit getal omlaag krijgen resulteert uiteraard in een nog hogere premie). Het basispakket in Nederland dekt de meeste dingen 100%, verzekering in de VS dekt eenvoudige dingen meestal 80-90%. Dus aan het einde van de dag, betaal je altijd meer, ook al is je premie niet zo hoog.

Er zijn meer verschillen. Zoals ik tevens eerder opmerkte, is je gezondheid in heden en verleden niet van belang voor het basispakket in Nederland. In de VS leiden bestaande problemen met je gezondheid tot veel hogere premies voor zelf geregelde verzekering, of zelfs tot een weigering iemand te verzekeren. Ik heb ook meerdere verhalen gehoord over mensen wiens verzekering werd opgezegt omdat ze te duur waren. Voor de meeste hulp of hulpmiddelen is er geen eigen bijdrage, maar dat is meestal wel het geval in de VS, zelfs voor een eenvoudig bezoek aan de huisarts. Als je hier je baan kwijtraakt, ben je ook je ziektekostenverzkering kwijt. Dit kan tot vervelende situaties leiden: je kan niet aan een nieuwe baan beginnen omdat je ziek bent, en je kan je geen ziektekostenverzekering veroorloven omdat je geen baan hebt. Een recent onderzoek toonde aan dat veel mensen in de VS niet graag van baan verwisselen of niet voor zichzelf willen beginnen, omdat ze bang zijn hun ziektekostenverzekering kwijt te raken.

Met andere woorden, het Nederlandse systeem komt veel beter uit de bus. Ik zeg niet dat het Nederlandse systeem perfect is. Het heeft zijn problemen, en ik maak me zorgen over de toenemende invloed van verzekeringsmaatschappijen. Maar de verschillen met de VS zijn groot.

Terug naar mijn eigen ervaringen. Het kostte mij moeite om er aan te wennen dat ik mijn portemonnee moest trekken als ik bij de huisarts kwam, of de apotheek, of het ziekenhuis. “Mensen moeten hier betalen voor basiszorg?” Ik ben er ook niet aan gewend me zorgen moeten te maken of een dokter je verzekering wel accepteert. Tenslotte was ik verbaasd dat de verzekeringsmaatschappij van te voren goedkeuring moest verlenen aan zoiets simpels (en in mijn geval erg noodzakelijks) als een coloscopie. Het lijkt er op dat de verzekeringsmaatschappijen een grote vinger in de pap hebben. Dat is merkwaardig; als je een gediplomeerd medicus bent, dan weet je wat noodzakelijk is om een patient te behandelen, zou je denken. Blijkbaar niet volgens de verzekeringsmaatschappijen in de VS. Als je vervolgens de rekeningen ziet, vraag je je ook af waar het geld heengaat. De medische staf lijkt het in elk geval niet te krijgen.

Er kan veel meer worden gezegd over dit onderwerp. Op het moment proberen de Obama regering en de Democraten een nieuwe ziektekosten wet voor te bereiden en aan te nemen. Ik ben pessimistisch over de kansen van echte hervorming. Het zou erg jammer zijn als het niet zou lukken. De situatie omtrend ziektekostenverzekering in de VS is een moderne Westerse staat onwaardig.